La nuova Nota 13 AIFA ha allargato la prescrivibilità delle statine ai pazienti in prevenzione primaria a rischio moderato e, nello stesso tempo, ha indicato gli obiettivi di cura da raggiungere per ciascuna categoria di rischio. Come mi sto comportando con i miei pazienti? Vi sono ancora problemi di iper-prescrizione o, al contrario, prevalgono i pazienti non sufficientemente protetti?
Il caso esemplificato nel capitolo precedente, relativo alla mancata prescrizione della terapia antitrombotica in un paziente con fibrillazione atriale ad alto potenziale tromboembolico, ha evidenziato il possibile rischio clinico connesso con la mancata attuazione di una procedura di prevenzione. Situazioni analoghe possono verificarsi nell’ambito della prevenzione degli eventi su base aterotrombotica. In questo campo l’utilizzo delle statine si è rivelato fondamentale ma la terapia è pienamente efficace solo se si raggiungono livelli di colesterolo LDL sufficientemente bassi e calibrati per ciascuna condizione di rischio (cosiddetti “target terapeutici”). La nuova versione della nota 13 ribadisce questo concetto ed individua strategie di intervento ben definite (statine a bassa efficacia statine ad alta efficacia associazione statina / ezetimibe) per ciascuna categoria di pazienti. Ne deriva un algoritmo di trattamento piuttosto complesso la cui implementazione può essere difficilmente realizzata senza una verifica periodica delle procedure adottate e degli obiettivi raggiunti. In questo contesto il rischio maggiore è quello di non offrire al paziente una protezione adeguata e di esporlo alla possibilità di incorrere in eventi cardiovascolari potenzialmente evitabili.
Tale condizione può verificarsi non solo per omissione del trattamento con statine ma anche per il mancato conseguimento dei target terapeutici che, a sua volta, può essere determinato prevalentemente da due fattori: l’inerzia terapeutica del medico (mancato utilizzo di dosaggi elevati o di farmaci a più elevata efficacia) e/o la scarsa aderenza del paziente alla terapia.
Come fare a gestire tanta complessità? GPG ci mette a disposizione uno strumento potentissimo nella sezione “Appropriatezza terapeutica → Appropriatezza per Statine (Nota 13)”(Figura 14).
Figura 14. Indicatori riguardanti l’appropriatezza prescrittiva delle statine secondo la Nota 13 AIFA
Gli indicatori da A-S01 a A-S07 contemplano le condizioni cliniche previste dalla nota 13 che autorizzano la prescrizione delle statine a carico dei Sistema Sanitario Nazionale. In particolare: A-S06 si riferisce ai pazienti a rischio “intermedio”, A-S07 ai pazienti a rischio “alto”, A-S08 ai pazienti a rischio “molto alto”. Un’altra area di inappropriatezza, questa volta per difetto, è rappresentata dall’ultima colonna a destra di colore rosso, costituita dai pazienti che pur rientrando nelle categorie di rischio previste dalla nota 13, non sono sottoposti a trattamento. Cliccando su queste caselle possiamo facilmente identificare i pazienti trattati inappropriatamente per difetto o per eccesso.
Esaminando questi pazienti, però, non abbiamo esaurito tutti gli aspetti della valutazione di appropriatezza della terapia con statine. Infatti, i pazienti che sono rappresentati nelle caselle a sfondo verde non necessariamente stanno ricevendo un trattamento appropriato. Per esempio, analizziamo i soggetti a rischio elevato (indicatore A-S07) in terapia con statine di primo livello.(Figura 15).
Figura 15. Elenco dei pazienti a rischio cardiovascolare elevato trattati con statine di primo livello
Cliccando sul link corrispondente otteniamo la tabella riprodotta nella Figura 15 dalla quale appare evidente che solo alcuni pazienti raggiungono, come previsto dalla stessa nota 13, un livello di colesterolo LDL 100 mg/dl. Il motivo potrebbe essere aver utilizzato una statina di primo livello e, quindi, di più bassa efficacia (inerzia terapeutica). Nei pazienti a bassa o media intensità di trattamento il mancato raggiungimento del target potrebbe essere dovuto principalmente all’utilizzo discontinuo del farmaco piuttosto che al dosaggio insufficiente o alla scelta della molecola. E’ evidente che un’analisi così dettagliata dell’utilizzo delle statine ci consente di effettuare interventi correttivi che vanno nella direzione della appropriatezza prescrittiva e, in ultima analisi, del massimo beneficio per il paziente.